8分钟创伤尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定

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qianyan前言

鹰嘴骨折是常见损伤，从简单骨折到合并肘和前臂其他结构损伤的复杂骨折。鹰嘴位于皮下的特性使手术治疗比较简单，但这一优点也更可能使患者抱怨内固定物的突出。所以鹰嘴骨折的手术治疗需要注意。今天，就来详细了解一下鹰嘴骨折切开复位内固定术的手术技巧。

手术目的

鹰嘴的解剖复位(特别是关节表面)和足够的稳定性，能允许早期无限制活动范围锻炼。

适应证

无移位的骨折软组织袖完整，不太可能发生移位。

更加典型的表现是，三头肌对近侧骨折块的牵拉造成的移位几乎存在于所有鹰嘴骨折，大多数累及关节面，因此成为切开复位内固定的手术指征。

检查/影像

必须进行细致的查体和X线片检查，排除伴随损伤。包括：

骨骼、关节和韧带状况一冠状突、桡骨头、肘侧副韧带及近侧和远侧桡尺关节

神经状况—正中神经、尺神经和桡神经的感觉运动功能。

血管状况—桡动脉和尺动脉灌注。

皮肤条件—开放骨折、肿胀、挫伤、擦伤

影像包括X线平片(前后位、纯侧位和斜位)。

下图显示一例鹰嘴横行骨折术前侧位平片，适合张力带固定练习，但不要被动ROM活动的典型骨折类型。

对于关节面压缩、严重粉碎、桡骨头骨折、关节内碎片或并发肱骨远端骨折的复杂类型骨折，可能需要CT扫描。

外科解剖

肘关节的骨骼、肌肉和肌腱

▲解剖示意图

肘关节的神经血管解剖：①正中神经、尺神经和桡神经；②桡动脉和尺动脉

▲解剖示意图

骨折分类和固定技术的选择

Schatzker分类法提供了简单且综合性的方案来描述这些骨折，并帮助选择固定技术。

▲Schatzker分类

最佳的固定技术取决于骨折类型：

A型—张力带固定的经典类型，接骨板和螺钉固定也显示有效。

B型一关节面的压缩必须识别、复位，并使用植骨和/或内植物来稳定；骨折固定方式如A型。

C型—由拉力螺钉产生骨折间加压，并由接骨板或张力带提供保护(“中和”)。

D型—中间骨块复位并应用双皮质或骨内螺钉固定，然后使用张力带(如果骨折状况稳定且允许加压)或接骨板螺钉固定(骨折状况允许或不允许加压)。

E型—力学上不适合张力带固定，使用接骨板和螺钉，要点骨折间应用拉力技术。

F型一显著不稳定的复杂骨折需要注意所有损伤的骨性和软组织成分。

手术技巧

体位

患者一般为仰卧位。

如果没有助手，可以考虑侧卧位，这样可以允许肘关节伸直在Mayo架上，而不需要助手把持。

▲患者体位

入路/显露

使用鹰嘴后方入路：切口绕过鹰嘴尖部，而不是跨过它，以避免引起麻烦的瘢痕。

最少的软组织分离(包括骨膜和屈肌起点)可以保护生物愈合环境，但是必须能判断骨折复位，尤其是关节面复位。

张力带固定技术

暴露骨折，切开距离骨折边缘mm处骨膜和软组织，清理骨折块间凝血块。

▲手术图片

如果需要，屈肌起点(指浅屈肌、拇长屈肌和旋前圆肌)可以从内侧剥离，显露关节面，评估骨折复位。

任何关节塌陷都要撑起并自体骨或异体骨植骨。

使用.5mm钻头在骨折远端钻两个孔。

第一个孔是个横行的，距离骨折边缘10~15mm，为张力带准备。

▲手术图片

第二个孔为单皮质斜行，背向骨折端成角，为点状复位钳准备。

伸肘联合点状复位钳使骨折复位。

两根1.6mm克氏针经过三头肌附着处从鹰嘴的后表面，向着尺骨掌面成角度钻入。一旦穿透第二层皮质，退后8~10mm以便以后折弯和打入。

张力带由两根18号不锈钢钢丝构成。

一股钢丝在两根克氏针的近侧尺骨背侧的表面横向穿过三鹰头肌肌腱。最好是先在同一平面，穿过一个大号套管针（A），然后抽出针头，只留下塑料套管，将钢丝插入套管，随着套管的回退，钢丝被带过肌腱（B）。

▲手术图片

第二股钢丝穿过骨折远端的横孔。

▲手术图片

远端钢丝穿过尺骨嵴，鹰嘴两侧各拧一个钢丝结，逐渐地给骨折间平衡地增加压力。

▲手术图片

剪短钢丝结，分别埋入鹰嘴两侧的皮质骨表面。

▲手术图片

克氏针末端剪短并折弯°（A），通过三头肌肌腱纵向切口敲入尺骨后侧皮质内夯实（B）。

▲手术图片

可吸收线缝合肌腱纤维，防止克氏针回退。

轻微的屈伸和旋前旋后运动可以帮助确定骨折和内植物的稳定性，确定克氏针不会突入到桡尺近侧关节内(PRUJ)。

复位的准确性和内植物位置可以通过术中X线片或C形臂透视确定。

需要特别注意侧位片上克氏针穿过尺骨掌侧面进入前筋膜室的长度。

在前后位片上，将前臂摆放至最大旋后位，可以观察到桡尺近侧关节，确定没有受到内植物侵犯，否则会导致旋前旋后运动受限，增加骨性融合的风险。

▲在前后位片上，将前臂摆放至最大旋后位

评估ROM的“安全区”，指导术后的康复锻炼。

冲洗伤口，逐层缝合。

无菌敷料包扎，支具固定肘关节屈曲90°位。

其他固定方式

斜行骨折

鹰嘴斜行骨折的固定可以用骨折间拉力螺钉达到断端的加压，再以张力带保护，或骨折间接骨板螺钉固定。

A：鹰嘴斜行骨折

B：用骨折间接骨板螺钉固定骨折

接骨板可以是1/3管状板，.7或3.5mm重建板，或预塑形的鹰嘴接骨板(锁定或非锁定)。

关节塌陷的粉碎性骨折

对于局部关节塌陷的鹰嘴粉碎性骨折，如果可以恢复为简单横行骨折类型，可以应用张力带技术。

▲局部关节塌陷的鹰嘴粉碎性骨折

如果不能达到，或通过这种加压技术骨折仍然非常不稳定，必须使用接骨板和螺钉，提供更高的稳定性。

关节塌陷复位后，小骨块可以用.0mm/.4mm拉力螺钉经皮质或骨间位置固定。

A：局部关节塌陷的鹰嘴粉碎性骨折复位

B：使用.0mm/.4mm拉力螺钉经皮质或骨间位置固定小骨块

严重粉碎性骨折

尤其是骨质疏松患者，可以联合应用上述任何技术来修复鹰嘴严重粉碎性骨折。

▲鹰嘴严重粉碎性骨折及其修复

锁定接骨板技术的作用可寄予希望，但现在对于这些骨折的治疗作用仍不明朗。

另外，对于无法重建的鹰嘴骨折，可以切除后方将三头肌肌腿缝合于剩余的骨折表面。

肌腱应当重建的与剩余鹰嘴关节面尽可能近，为远肱骨关节面(滑车)提供悬吊。

术后护理和预后

术后治疗包括短期制动，使患者舒适，利于伤口愈合。一般7~10天，但是一些手术医生喜欢更加快速的活动，术后第一天就开始。

开始的6~8周，物理治疗限于主动和主动辅助ROM锻炼，包括屈曲、伸直和旋前旋后。禁止被动ROM锻炼。

运动的“安全”范围决定于手术最后，关闭伤口之前的ROM关节活动范围。

切开复位内固定术后骨折仍然不稳定的患者，需要更长时间的制动和限制ROM锻炼，但这仅仅是一小部分病例。应该尽量避免制动超过3周，这将导致永久性的僵硬。

6~8周后影像学上一旦确定愈合，就可以开始力量练习。如果患者获得完全(或近乎完全)活动度和足够的力量，就可以逐步恢复工作、运动和/或休闲活动。

并发症

鹰嘴骨折切开复位内固定的并发症包括内植物突出(伴有或不伴有鹰嘴滑囊炎)，伤口不愈合/感染，活动度降低。

内植物突出是常见的抱怨，归结于内植物位于皮下，经常需要在骨折愈合后将其取出。

预防感染，一般需要伤口局部抗生素治疗，能够取得满意的愈合。深部感染、化脓性关节炎和/或骨髓炎需要再次手术。

早期积极的物理疗法可以尽可能地减少关节僵硬的发生，但前提是骨折的稳定固定。正如许多肘关节损伤，完全伸直的缺失(15%~0%)是常见的，但不影响功能。

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