上肢检查1

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上肢的体检首先要有详细准确的病史。社会经济地位。病史面谈的时间进程也应记录在案。

患者人口统计

上肢的体格检查包括检查、触诊、测量长度、周长和活动范围、稳定性评估以及相关神经和血管系统的详细评估。全面了解上肢的解剖、生理和生物力学是正确进行体格检查和正确诊断上肢病理状况的必要条件。考官必须掌握正确的体格检查技术，以解剖学、生理学和生物力学为基础。整个上肢都应该检查，即使病人的抱怨只集中在手上。掌握正确的体格检查技术对确定病人的病理状况至关重要。检查者应该有他们自己的上肢常规检查方案，以避免部分未检查。比较患侧上肢和对侧未受累上肢有助于检查者确定病理状况。影像学检查如X光片、CT或MRI应用于确认体格检查的诊断。

获取患者病史

病史是制定准确诊断的最重要工具。病史不仅应详细说明患者当前的投诉，还应记录患者病史的其他要素，这些要素对于解释患者当前的问题和选择治疗方案具有重要意义。病史应包括患者的人口统计信息、当前的投诉、病史、过敏史、药物，并记录患者的姓名、年龄、职业、手部优势和爱好。无论是否与患者当前的投诉有关，都应获得有关先前受伤或疾病的信息。

当前主诉

关于患者当前问题的所有信息，包括疼痛、麻木、刺痛（感觉异常）、虚弱、错位、寒冷、笨拙或协调性差、咔嚓声或咔嚓声等症状都应记录在案。每种症状都应该根据其位置、强度、持续时间、频率、辐射和相关症状来描述。病史应包括加重或改善症状的活动或治疗的信息。记录最初受伤的时间和地点以及机制也很重要。在外伤病例中，以下数据尤其重要：应确定受伤的时间和受伤与病人出现的时间间隔。断指损伤与血管重建的间隔时间对再植手术的结果有很大的影响。伤害发生的环境很重要。受伤是在肮脏的环境中还是在干净的环境中发生，这可能决定是否存在感染。损伤机制也很重要。例如，肌腱撕裂时手指和手的姿势信息有助于定位切断的肌腱残端。任何与受伤相关的治疗都要记录在案。在非外伤病例中，以下数据尤其重要：疼痛、异常感觉、肿胀或僵硬等症状开始的时间以及随后症状的进展是关键的。症状对患者日常生活、爱好或工作的影响是患者独有的。人们还必须确定症状是否局限于身体的一个部位。此外，还讨论了加重或改善症状的活动或姿势。必须仔细记录时间和症状强度之间的关系（例如，早晨醒来后疼痛加剧还是夜间疼痛加剧）。

病史

病人的健康状况可能影响诊断和治疗。在开始治疗之前，必须确定患者是否患有糖尿病、心脏病、肺疾病和/或肾脏疾病，以及患者是否有风湿病史。家庭病史的记录可能有助于做出准确的诊断，如果是遗传性疾病，也有助于选择合适的治疗方法。病人和他们的家属应该被询问以前与出血和麻醉有关的问题。确定先前的手术过程也很重要。

过敏和药物

患者病史应包括患者正在服用的任何药物的数据。以前对食物或药物的过敏反应应予以注意。对贝类过敏的人通常对含碘的造影剂过敏。

社会历史

社会史包括病人使用烟草和酒精。烟草和酒精的使用量应记录在案。药物滥用和感染肝炎病毒或艾滋病毒也应引起注意。患者的爱好或运动应记录在案，因为这些活动通常决定了最合适的治疗方法。

针对手部的体检

手部问题的准确诊断有赖于系统的、仔细的身体检查。体格检查应按特定方案进行。由于肩关节和前臂关节的关节受到限制，患者抱怨肩关节和肘关节的连接处应稳定。此外，手的麻木可能与颈椎病有关。这些要素（检查、触诊、活动范围测量、肌腱炎评估、稳定性评估、神经评估和血管评估）应包括在上肢问题患者的检查程序中。了解这些因素之间的相互关系有助于得出准确的诊断结论。反复的体格检查揭示了症状是如何随着时间的推移而变化的，这对于评估治疗效果很重要。

检查

在检查上肢时，必须将患肢与对侧肢体进行比较，因为如果损伤是单侧的，后者可以作为正常参考。

变色

皮肤颜色异常或上肢皮肤颜色的变化表明存在各种各样的问题。感染通常导致肿胀和近端条纹的红色斑块。由动脉流入不足引起的血管问题通常表现为苍白，上肢远端似乎萎缩，而静脉流出不足引起的血管问题则表现为紫色或暗红色变色和四肢肿胀。血肿的颜色可以用来估计外伤发生的时间间隔。新鲜血肿有紫色或蓝色斑块，然后变成绿色，最后变成黄色。

畸形

骨折、肿瘤、关节炎和一些感染性疾病都会导致上肢畸形。手指指骨骨折常导致手指旋转或旋转不良。当手指被举起时，手指长轴的会聚点与舟状骨结节的位置相一致。然而，手指旋转不良的长轴偏离了舟状骨的位置。

肌萎缩

确定萎缩的肌肉是否由特定的外周神经支配是很重要的。如果萎缩的肌肉由特定的神经支配，萎缩可能是由周围神经紊乱引起的。肌肉萎缩可能发生在全身神经或肌肉病理条件下；在大多数情况下，萎缩在双侧四肢对称。一般来说，神经源性疾病涉及肢体远端的肌肉，而肌肉疾病则涉及肢体近端。应定期测量两上肢的臂围（测量的一部分，如肩峰远端20cm处的臂围）和前臂（前臂最大直径的部分），因为这通常会显示肌肉质量的损失，这可能对眼睛不明显。

营养变化

营养变化与交感神经系统异常有关。在慢性局部疼痛综合征中，经常观察到毛发生长增加或手部异常出汗。

肿胀

肿胀可以通过与未触及的肢体进行比较来确定。局部肿胀表明最近有外伤或炎症。弥漫性肿胀常由感染引起。全身肿胀可能源于淋巴或静脉阻塞。手背肿胀也很常见。

皮肤皱褶

皮肤折痕的消失表明折痕下的关节失去运动，有助于确定手指或上肢不能活动的投诉的有效性。患者声称无法弯曲或伸展的关节上的清晰手指折痕表明患者移动了关节。在这种情况下，病人可能是装病，或可能有精神病，他或她无法识别关节的运动。

触诊

触诊是识别肿块、异常皮肤温度、压痛、咯吱声、咔嚓声或啪啪声和渗出物的有力手段。在深层肿块出现在皮肤下之前，可以通过触诊发现。触诊时，应特别注意与周围组织的硬度或活动性的差异。例如，如果患者抱怨屈肌滑轮受伤后手指缺乏屈曲，则细微的触诊可以识别屈肌肌腱的掌弓。

肌腱功能评估

在进行肌肉腱评估时，应考虑肌腱的完整性和肌肉的强度。

姿势

当检查肌肉腱单位时，应记住，手和手指的肌肉力量和活动范围会随着手腕、前臂或手指的姿势而变化。例如，当近端指间关节被动伸展时，手指远端指间关节（DIP）的运动范围比屈膝时小。

运动

应记录被动和主动运动范围。测量并比较健侧肢体和患肢的运动范围。运动范围可能会受到相邻关节姿势的影响。例如，当同一手指的近端指间关节（PIP）伸展时，主动和被动远端指骨间（DIP）关节屈曲受到限制。当腕关节弯曲时，手指活动范围减小。关节的运动范围应以允许最大运动的姿势测量。被动活动范围是通过保持关节的近端和远端，然后在患者没有任何肌肉收缩的情况下，将关节从一个运动限制移动到另一个限制。有限的被动运动范围与关节僵硬和/或软组织挛缩有关。关节的活动范围是指患者收缩肌肉时的活动范围。活动范围受肌腱偏移、手和手指的姿势、神经功能和肌肉力量的影响。

力量

肌肉力量根据医学研究委员会的等级划分，从0到5（0-5）（表2.1）。1握力是上肢整体肌肉力量的良好指标。握力是在肩关节和肘关节稳定的情况下使用测功机测量的。患者握紧测功机，站立时手肘伸直，坐姿弯曲90°。握力的测量包括在受影响和未受影响的手上使用Jamar夹持器在两种不同姿势下进行三次握力试验的平均值。这包括一个横向的捏握在拇指果腹和第二个手指的径向面之间测量，以及拇指-食指夹持在拇指和食指之间。对于这两种握法，肩部内收并中性旋转，前臂和手腕处于一个非常中立和舒适的位置（图2.1）。

手部肌肉检查

手上有很多肌肉和肌腱。起源和插入都在腕关节远端的肌肉称为内肌。伸向腕关节的肌肉称为外肌。其他肌肉通常会补偿无功能的肌肉，在这种情况下，没有功能的肌肉似乎起作用。为了评估肌肉功能，每一块肌肉都应该在合作肌肉不起作用的姿势或情况下进行评估。例如，拇长伸肌（EPL）可以补偿拇指内收受损。即使由于尺神经麻痹，拇指内收肌不能正常工作，患者也可以使用功能性EPL内收拇指。图2.1横向夹持（A）和拇指-食指尖夹持（B）。有时应考虑异常肌肉或肌腱的异常连接。手指的指浅屈肌（FDS）肌腱有自己的肌腹，因此一般认为手指指关节的屈曲功能独立于其他手指。小指FDS肌腱的运动常与无名指和/或长指的运动相联系，小指的指关节屈曲常与无名指和/或长指的屈膝协调。指短伸肌有时出现在中指，引起腕背疼痛。

指深屈肌外源性肌的检查

指深屈肌（FDP）肌腱插入手指远端指骨掌面。因为FDP肌肉有一个共同的起源，保持手指的下颚关节完全伸展可能会阻止所有FDP的运动。目的：本试验用于评估每根FDP肌腱的连续性、偏移和肌力。手法：病人的手放在桌子上，手掌向上。检查者按压目标手指的近中指骨，以保持掌指和指尖关节的伸展，并要求患者弯曲下关节。测试应该在每个手指上进行。

指浅屈肌

指浅屈肌肌腱插入指中指骨掌面近半部。因为每根肌腱都有自己的肌腹，其功能独立于相邻手指的肌腹。目的：本试验用于评估指浅屈肌肌腱的连续性、偏移和肌力。手法：病人的手放在桌子上，手掌向上。检查者按压所有手指的远端指骨，除了被测手指的远端指骨，以保持其他手指的MP、PIP和DIP关节完全伸展。然后要求患者弯曲手指进行测试。每个手指都要单独测试。当其他手指保持完全伸展时，FDS移动。

拇长屈肌

拇长屈肌（FPL）插入拇指远端指骨掌面，可通过要求患者弯曲拇指指间关节（IP）来测试。目的：评价拇指和手指外部屈肌的连续性和偏移性。这项测试和动态腱断试验（视频2.13）对鉴别肌腱断裂所致的神经麻痹是有用的。手法：要求患者将前臂背侧和手放在桌子上放松。检查者按压前臂中部手掌侧屈肌肌腱的肌腱连接处。如果肌腱有正常的偏移，没有粘连，当前臂向下推时，手指和拇指会弯曲。

拇短伸肌和拇长展肌

拇短伸肌（EPB）插入拇指近端指骨的背根。它有时与EPL相连。拇长展肌（APL）在拇指掌骨和斜方肌的背外侧基部有多处肌腱滑脱和嵌顿。两条肌腱都穿过腕关节的第一个背侧室（APL肌腱放射状地位于筋膜室中的EPB）。当患者最大限度地外展拇指时，EPB和APL肌腱以及EPL肌腱在腕关节桡背侧的皮肤下合并，形成鼻烟盒。EPB和APL肌腱在鼻烟窝的桡掌边界处可见拉紧的肌腱。桡腕水平的EPB和APL肌腱炎称为deQuervain腱鞘炎。有两种诊断德克尔文腱鞘炎的激发性测试。

Finkelstein测试

目的：检测deQuervain腱鞘炎。手法：患者将手放在桌子上，拇指向上。检查者按下拇指的近端指骨。患克尔文肌腱炎的病人在手腕的第一个伸肌部分会感到疼痛或不适。目的：检测deQuervain腱鞘炎。手法：要求患者用受影响手的四个弯曲手指握住拇指。这只手被检查者从尺骨上偏离了。患Quervain腱鞘炎的病人会在手腕的第一伸肌室感到疼痛或不适。

桡侧腕长、短伸肌

桡侧腕长伸肌（ECRL）和短（ECRB）肌腱分别插入第二和第三掌骨的背基部。这些肌肉的功能是伸展腕关节。由于ECRL的功能轴径向偏移，ECRL向背侧延伸腕关节。当ECRB不起作用时，由于ECRL肌腱的完整性，腕关节的伸展会发生径向偏移。趾总伸肌（EDC）肌腱也可作为腕伸肌。为了消除EDC对腕关节伸展的影响，要求患者先握拳，然后再伸展手腕。握拳消除了EDC功能。拇长伸肌（EPL）穿过第三背侧室，在李斯特结节处呈放射状旋转，插入拇指远端指骨的背根。EPL延伸拇指的IP关节。手掌向下放在桌子上，拇指内收。患者只需将拇指提离桌面，保持拇指内收。紧绷的EPL肌腱可以在腕关节的桡背侧感觉到。EPL肌腱常与拇短伸肌腱相连。虽然EPL肌腱不起作用，但拇指-IP关节可以通过EPB肌腱的力而延长。在检查EPL功能时，必须通过稳定拇指MCP关节来消除EPB功能。指总伸肌（EDC）肌腱穿过第四伸肌室，插入手指中指骨的背根。它们主要延伸MP节理，而内部伸展体延伸PIP和DIP节理。通过要求患者抬起四个手指的MP关节（小指的食指）来检查EDC功能，保持PIP和DIP关节弯曲。

外部密封性试验

当MP关节保持伸展状态时，PIP关节更容易弯曲，这意味着外部肌肉的紧绷是存在的。

指固有伸肌

指固有伸肌（EIP）肌腱穿过腕深的第四伸肌室到达EDC腱，并在MP关节上与食指EDC肌腱的尺侧合并。EIP的功能是延伸食指的MP关节，它与其他手指的MP关节的伸展分开。如果患者能够在其他手指弯曲时完全伸直食指，则EIP是功能性的。

小指伸肌

小指伸肌（EDM）肌腱穿过第五伸肌室，在MP关节水平与小指EDC肌腱的尺侧合并。由于电火花加工肌腱通常在远端分成两个尾端，在肌腱转移时必须切断肌腱的两个尾部。当其他手指弯曲成拳头时，通过要求患者伸直小指来评估肌腱。

尺侧腕伸肌

尺侧腕伸肌（ECU）肌腱穿过第六伸肌室，插入第五掌骨背基部。这根肌腱的功能是腕关节的尺偏。手腕不能仅通过ECU向背部伸展。通过要求患者握拳、抬起和偏离手腕尺骨来评估肌腱。肌腱可触及桡骨茎突。鱼际肌覆盖拇指掌骨，由三块肌肉组成：拇短外展肌、拇短屈肌和拇对掌。肌肉使拇指向相反方向移动，使拇指能够在指甲平行时接触鳍尖。评估这些肌肉的方法是让患者将手背平放在桌子上，抬起拇指，直到拇指垂直于手掌。然后，检查者要求患者抵抗拇指上的向下力。

拇内收肌

拇内收肌（ADP）来自第三掌骨，插入拇指近端指骨的尺基部。ADP的一些纤维向后延伸形成拇指的伸肌装置。ADP与第一骨间背侧肌一起，使拇指接近第二掌骨。骨间肌和蚓状肌使MP关节弯曲，并延伸手指的指腹关节和下颚关节。另外，四个背侧骨间肌外展拇指和桡侧三个手指和三个掌侧骨间肌内收手指。第二和第三背侧骨间肌的评估方法是要求患者将手平放在桌子上，然后向上伸展长手指（即过度伸展），并使其径向和尺骨偏离。尺神经麻痹的患者不能这样做，因为骨间肌肉失去了力量（皮特尔-测试符号）。第一掌侧骨间肌和第二骨间背侧肌通过交叉食指和中指（交叉指征）进行测试。当手掌、无名指和小指平放在桌子上时，要求患者将弯曲的长手指交叉在食指上，或将弯曲的食指交叉在长手指上。（手指外展指的是远离长手指的运动；手指内收指的是朝向长手指的运动。）

固有密封性试验（Bunnell）

目的：本试验评估骨间肌挛缩。手法：当MP关节弯曲时，PIP关节较伸展时更容易弯曲（0度伸展位置），如果骨间肌肉紧张（图2.2）。这个测试可以使用手指的桡侧和尺侧偏斜来区分桡侧带和尺侧带的松紧程度。

蚓状肌正压试验

蚓状肌连接指深屈肌腱和各伸肌腱的桡侧带。蚓状肌紧绷的患者想要弯曲手指时，指关节和下颚关节容易延长。因此，手指屈曲受到阻碍（手指的反常运动）（图2.3）。这种运动经常出现在使用肌腱移植修复FDP肌腱的情况下，这比合适的长度长。图2.2固有密封性试验。如果骨间肌肉紧绷，当MP关节保持弯曲时，PIP关节比MP关节伸展时更容易弯曲。（A）MP关节伸出。（B）MP关节弯曲。图2.3蚓状肌紧绷试验。由于蚓状肌连接指深屈肌肌腱和伸肌腱的桡侧带，当患者想要弯曲手指时，指关节和指关节容易伸展（反常运动）。（A）正常，（B）异常，腰肌紧绷导致手指伸直。

小鱼际肌

小鱼际肌（小指外展肌、小指屈肌、小指对掌肌）外展小指，使小指远离其他手指。

稳定性评价

关节周围韧带的紧密度、关节表面的形态以及关节周围的肌肉-肌腱平衡是关节稳定性的有用指标。韧带的稳定性通过保持关节远端和近端的部分，并被动地轻轻移动关节，以对稳定关节的韧带施加应力来测试。在评估关节稳定性时，应考虑韧带的生物力学和生理特性，并且施加的应力应适合所讨论的韧带。例如，手指掌骨（MP）关节的双侧副韧带在关节处于弯曲位置时会收紧（图2.4），而当关节处于伸展位置时，PIP关节的副韧带会收紧。在完全弯曲位置评估MP接头的横向不稳定性，并在中间位置检查PIP接头。利用X射线测量受力下受影响关节的张开角，并将受影响关节的张开角与另一只手相应健康关节的张开角进行比较（图2.5）。腕关节稳定性的评估是一个复杂而困难的问题。腕关节的稳定性由桡腕关节、尺骨关节、桡尺远端关节和腕中关节的稳定性决定。评估特定韧带稳定性的特殊测试或X光、CT或MRI等成像工具可能有助于诊断。手指MP和PIP关节侧向不稳定性的评估。手指掌骨关节两侧副韧带的直线部分在关节处于弯曲位置时收紧，而PIP关节的直线部分则在关节处于伸展位置时收紧。在关节完全屈曲的情况下评估MP关节的侧向不稳定性，并且应在关节处于中间位置时检查PIP关节。目的：本试验最初是为了检测肩胛骨间韧带的松动或断裂。这个测试也可以用来检测舟骨骨折或舟骨晚期塌陷（SLAC）关节炎。手法：当腕关节桡侧偏时，舟状骨掌侧旋转，舟状骨结节掌侧突起明显。然而，当手腕偏离尺骨时，舟状骨背侧旋转，骨突出不明显。检查者用手指握住患者手背，将拇指放在桡侧手掌腕上，触诊舟状骨结节的骨性突起。当检查者握住病人的手，使手腕桡骨和尺骨偏离，他或她会感觉到他或她的拇指下骨突出物的运动。当检查者感觉到腕关节从尺骨向桡侧偏斜移动时，检查者感觉到舟状骨结节骨突起的掌侧运动，他或她在手掌运动的力的作用下，背向上推结节。如果存在肩胛骨扭转韧带功能不全，检查者会感到拇指在远端结节上发出沉闷的声音。图2.4多发性关节的副韧带。当关节伸展（上）时，副韧带的适当部分放松；当MP关节弯曲时（底部），副韧带的适当部分绷紧。较小的附件部分具有相反的效果。

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