敬业谈疼痛腕管综合征的诊断和治疗廿三

郭守魁

腕管综合征

腕管综合征又称正中神经挤压症，是正中神经在腕管內受到压迫所致的一组症状和体征。治疗本病的关键在于增大腕管容积，消除腕横韧带对正中神经的压迫和腕横韧带与肌腱的粘连。

应用解剖

腕管是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道。前者构成腕管的桡，尺及背侧壁，后者形成掌侧壁，腕管顶部是横跨于尺侧的钩骨，三角骨和桡侧的舟骨，大多角骨之间的屈肌支持带。正中神经和屈肌腱由腕管内通过，包括屈拇长肌腱，4条屈指浅肌腱，4条屈指深肌腱。

临床表现

1发病年龄，本综合征多发于中年或老年女性。

2早期症状轻微，逐渐加重，常为进行性手力减弱，手的活动欠灵活。

3手掌桡侧三个半手指(拇，食，中，二分之一环指)有疼痛，麻木，感觉迟钝，在持续用手劳动或手的活动突然增加后症状加重，休息几小时后即减轻。常在夜间被尺神经分布区的剧烈灼痛而痛醒，活动或猛烈甩手后减轻。

4手部温度增高时疼痛加重，因此睡眠时患者多喜将患手伸出被外。

5个别严重者除拇指外展肌力差外，疼痛呈持续性，可向前臂乃至上臂，肩部放射，夜间或用手劳动时加重。

6有时尚有手指植物神经的营养障碍，拇指和食指严重发绀，发凉，间歇发白现象。针刺拇，食，中三指有感觉过敏或迟钝。

7颈部神经根病变和尺神经前臂近端卡压如旋前肌综合征也可出现手麻木症状，要注意鉴别。颈椎病可在颈部有明显的体征反征，且在颈部检查可引出手指的麻木。而旋前肌综合征和颈椎病，腕管综合征引出手指麻木的部位不同，体征也有明显区别。

8要注意颈椎病和腕管综合征经常同时发病，在治疗腕管综合征的同时要积极治疗颈椎病，才能取得长期疗效。

9根据神经双卡理论。周围神经只有在两个部位同时受到卡压，才会出现临床症状。中年后颈椎都有退变现象，在临床上治疗腕管综合征时，即使无明显的颈椎临床症状，如果配合颈椎部位的治疗，也会取得事半功倍的效果。

实验检查

1屈腕试验。将腕掌屈，同时压迫正中神经1一2分钟，若手掌侧麻木感加重，疼痛加剧并放射至示指，中指，即为试验阳性，提示有腕管综合征。

2叩触诊试验。轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点，若出现和加剧患侧手指刺疼及麻木等异常感觉时，即为试验阳性。提示有腕管综合征。

3举手试验。患者仰卧，将患肢伸直高举，若出现上述两项表现，即为试验阳性，提示有腕管综合征。

4压脉带试验。与测量血压的方法相似，仅需将血压升高至收缩压以上，若出现上述表现即为实验阳性，提示有腕管综合征。

治疗方法

1注射疗法

①正中神经阻滞。将患侧手掌向上平放在桌面上，作屈腕与伸腕动作，操作者即可摸到桡侧屈腕肌与掌长肌的肌腱。在两肌腱之间相当于尺骨茎突水平作穿刺点，皮肤常规消毒，用5号3.8厘米长针头自皮肤垂直进针，直至出现异感，即可注入药物。若针头触及骨质而无异感，应将针退至皮下，略偏向桡侧屈腕肌腱再刺入寻找异感，如此作扇状穿刺必能找到异感，而后注入药物。

②腕管内注射。皮肤消毒后，穿刺针自两腕横纹间刺入腕中部位，针尖由浅入深，并向远端以35度角进入管内。回抽无血液后，即可作无张力性，少量药液注入，以达到消炎，消肿和止痛目的，若管內压力高，可作外围适量注射。注入药量不易过大，大剂量药物注入腕管內会增加神经压迫，暂时性症状加重。

2针刺方法。

①传统针灸。针刺患侧小海，支正，天井，肘髎，郄门，內关，神门及中诸，八邪等穴。平补平泻。并在麻木指端点刺放血。

②结构针灸。让患者用力握拳向掌侧屈腕，在腕部掌侧可有三条纵行皮下的隆起，中间者为掌长肌腱，桡侧为桡侧腕屈肌腱，尺侧的为尺侧腕屈肌腱。按下方3针刀疗法中的选点法选择四个进针部位，用28号1寸针灸针，分别在四个进针部位处进针，针体先垂直皮肤进针0.5厘米到皮下，然后调转针尖方向，与腕面成15度角向指尖方向平行上肢纵轴进针，继续平刺约0.8厘米，采用滞针手法针刺，留针20分钟出针，隔日一次。

3针刀疗法。

患者手腕平放于治疗台上，腕关节置于脉枕上，让患者用力握拳屈腕，在远侧腕横纹尺侧腕屈肌腱的內侧缘，定一进针点，沿尺侧腕屈肌腱的內侧缘向远端移动2.5厘米左右再定一点，在远侧腕横纹上的桡侧腕屈肌腱的內侧缘定一点，再沿桡侧腕屈肌腱內侧缘向远端移动2.5厘米左右再定一点。在此四点上分别进针刀，刀口线和肌腱走向平行，针体和腕平面成90度角，沿两侧屈肌腱內侧缘刺入0.5厘米左右，缓慢操作，注意避开尺，桡动静脉和神经。将腕横韧带分别切开2一3厘米，与此同时，将针刀沿屈肌腱内侧缘向中间平推数下，以剥离腕屈肌腱与腕横韧带间的粘连，避免损伤正中神经，有串麻放电感应退针。

4手法治疗

①推拿治疗。病人坐位，前臂及腕部垫枕，掌心向上，用轻柔的滚法在前臂沿屈指肌腱方向治疗，同时在治疗部位配合轻快的拿法往返操作，使前臂肌肉放松。在腕管部用按揉法，手法宜缓慢柔和，同时配合腕部各方位的摇动，再沿着腕管的肌腱作垂直方向的轻柔弹拨法，最后从掌侧腕部到前臂擦法治疗，以透热为度，搓腕关节结束手法。也可按上述针刀操作的4点进针部位作强刺激推拿，但在腕管中点不要用暴力揉搓，尤其是在有手指传导感时，以免损伤正中神经。

②神经弹拨。患者坐位，患手搭在术者上臂，术者以一手臂托患侧肘关节，另一手拿推患者上臂，并以拇指弹拨其腋下神经，直至局部麻木并向下窜至腕手部。

5支具疗法。

病人为了避免夜间睡眠时屈腕引起疼痛加重，可在夜间用夹板固定腕部于正常体位。

6药物疗法。

①中药疗法。口服中成药伸筋丹

，汤剂黄芪桂枝五物汤加减。

②西药疗法。营养神经药如甲钴胺，抗炎药如布洛芬和皮质类固醇注射。(未完待续)

学如

逆水行舟

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