荐读肩袖损伤的这些治疗方式,你都知道吗

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肩关节在日常生活和工作中有非常重要的作用，而肩袖在肩关节软组织中又占据重要地位，是肩关节能健康运行的保障和基础。如果肩袖受到损伤，那么就会造成肩关节生理功能受到障碍，也会造成肩部疼痛，影响患者的正常生活。

对肩袖损伤进行治疗一方面是为了帮助患者恢复正常身体功能，恢复肩关节健康，另一方面也能有效地减轻疼痛和由肩袖损伤引起的其他的一些病痛。

国内外对肩袖治疗领域的研究逐渐増加，其治疗效果得到了提升，但是在手术中产生的一些新的问题比如手术适应证等状况还有一些难点没有攻破，各方之间还存在着一些争议。

所以，现在对于肩袖损伤的研究分析仍然是骨科运动医学领域中的热点和难点所在。本文主要以近几年来的相关文献作为参考和借鉴，分析和探讨了肩袖损伤的治疗进展。

一、肩袖损伤的分类

目前，肩袖损伤分类标准业内还没有统一指标。现在国内外通常使用的分类标准包括以下几种：

Cofield根据肩袖破损程度的大小来进行分类：撕裂直径小于10mm的划分为小撕裂，在10mm至30mm之间的称为中等撕裂，在30mm到50mm之间的定为大撕裂，超过50mm则定义成巨大撕裂。

根据撕裂形状的不同，博肯哈特等把肩袖损伤划分成U形、新月形以及L型。

由损伤程度的差异性不同Neer等人将损伤分为三期：第一期是肩袖出血水肿期，第二期则是肩袖肌腱炎，第三期则以出现撕裂来定义。

二、肩袖损伤的治疗1、非手术治疗

非手术治疗对于小撕裂（1.0cm）且Neer分期在Ⅰ期3个月内的损伤，同时症状不甚严重的患者可采取非手术治疗。非手术治疗的方法包括：休息、患肢制动、非甾体抗炎药物的应用、局部封闭等。

Bartolozzi等认为，巨大肩袖损伤非手术治疗的预后不佳，一般只有自觉症状的改善，而患肩功能无明显改善，但是对于ー些年龄较大对肩部功能要求不高的巨大肩袖损伤患者可采用非手术治疗。

对于损伤时间较长、肩袖及其周围组织脂肪浸润程度严重的巨大肩袖损伤患者，通常会根据其临床情况判断，手术效果较差可采取保守治疗并以不引起疼痛为原则对于巨大的肩袖撕裂并且无手术要求的患者，可以使用非手术保守治疗，但应该定期使用MRI复查观察撕裂情况变化，及时调整治疗策略。

2、关节镜下手术治疗

关节镜是诊断肩神损伤的最准确的方法，也是治疗肩袖损伤的一种方式，以往认为适用于中小型肩袖撕裂，随着肩关节镜技术的发展，医师操作水平的提高，现已无明确界限。对长期保守治疗无效且其他检查方法不易确诊的病例，关节镜具有独特的诊治价值。

手术方式包括：

肩峰下减压成形术，Ellman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术，其目的就是解除因肩峰下狭窄而导致的撞击综合征，避免肌腱再受撞击，适用于肩峰下间隙狭窄喙肩韧带有骨赘存在的患者，近期有学者报道通过肩峰下减压成形术治疗钙化性肌腱炎获得确切疗效；

关节镜下肩袖缝合术：关节镜下修补肩袖损伤具有创伤小的优点，但缺点也很明显，由于暴露较少会导致肩袖重建后接触面积较少，腱-骨接触压力不够，这些都是影响腱–骨愈合的因素；

巨大肩袖撕裂的治疗，有学者报道目前通过肩关节镜治疗后，UCLA评分可提高17.1％～32.4％，疼痛评分可提高4.4～8.6分，功能评分可提高4.0％～9.2％，均提示肩关节镜术后可取得满意的治疗效果，国外有学者使用关节镜下修复巨大肩胛下肌损伤，在2～4年的临床随访调查结果中，发现肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。

3、非关节镜下手术治疗

手术治疗的方法很多，视不同损伤程度，选择不同手术方式，手术的目的就是消除疼痛重建肩袖的力偶平衡，清除不稳定的撕裂缘，扩大肩峰下间歇，去除撞击因素，促进肩关节功能的恢复，满足生活和运动的需要。

肩袖修复手术首先要将断裂回缩的肌腱拉回到其止点附近。同时还需要对肩袖周围的粘连组织及疤痕彻底松解，狭窄的肩峰下间隙同样需要修复，直至肩袖组织可以在肩关节外展体位时到达大结节的情况下再进行固定操作。

手术的效果不仅于撕裂的程度和损伤时间有关，也于缝线的力量，腱–骨接触面积及接触压力，腱–骨之间的微动，肱骨的骨质，缝线的设计和材料以及术后的功能锻炼密切相关。

1、单纯肩袖修补术

主要用于小的撕裂，此种方法用于单纯的肩袖损伤没有撞击综合症存在。其缝合修复方法类似于跟腱断裂修复，目前有常规的肌腱缝合法和锚钉固定缝合法。

在跟腱损伤修复中，我们已经发现带线锚釘具有操作简单、缝合可靠等优点。常规的冈上肌缝合法是在松解肌腱与周围组织的粘连后，把大结节表面做去皮质化处理后，使骨质渗血至足够新鲜化后在肱骨大结节处用克氏针钻孔，用缝线以将肌腱与骨固定。

而临床观察锚钉固定缝合其效果优于常规的冈上肌缝合固定，其优越性是锚钉直接固定于骨内，固定更为牢靠，同时手术暴露少，创伤小，操作快，减少肱骨大结节骨折的危险性。

双排锚钉固定技术优点更为明显，较单排固定由于能提供较好的肌腱及结节间接触面积和接触压力而得到了广泛的认可，特别是在修复中撕裂以上的肩袖损伤时双排固定优势明显。

Lorbach等报道双排技术能更有效地防止间隙形成。Neer认为对存在撞击因素的患者，需要同时行肩峰成形术修复狭窄的肩峰下间歇，解除撞击因素的存在，术后功能恢复更加理想。

2、肌腱移位术

在巨大撕裂和损伤后修复失败的病例中，不能应用常规方法修补，不少学者应用肌腱移位修复这类病例。其所用方法是在保留冈上肌血供的前提下，剥离其网上窝部分附着点，肌肉向外推移进行缺损修补。

主要用于冈上肌腱缺损较大的患者此外还有利用背阔肌、大圆肌、胸大肌、三角肌、肱三头肌及斜方肌进行肌腱转移，这类手术效果并不确切。

4、小切口联合关节镜

该种手术适用于非巨大撕裂损伤患者，治疗方式对三角肌损伤较小，最大程度地保留三角肌功能，创伤小，有利于术后早期康复和训练。

5、生长的因子的使用

损伤后腱细胞的增殖以及肌腱的重构是肩袖损伤修复后的重要环节，有学者发现一些细胞因子、骨形态发生蛋白（bonemorphogeneticprotein,BMP）基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinases,MMP）等在腱–骨愈合中都发挥重要作用。

富血小板血浆（platelet-richplasma,PRP）在已被证实其富含多种生长因子，在动物实验中，PRP有促进成骨细胞生长的作用。也有学者发现将富血小板血浆应用于肩袖修复中，可以促进胶原纤维的生长，并使肩袖修复处的胶原束排列与正常组织中类似。

6、细胞种植支架

细胞种植支架是由富含蛋白质胶原纤维的细胞外基质制成，其主要特点是内部空间结构相对较大并且能够在逐渐降解的同时诱导干细胞向肩袖细胞分化，宿主细胞能够向其内部渗透、分化、増殖进而修复撕裂的肩袖组织，这是目前肩袖修复领域的一个研究热点。

细胞种植支架根据不同的制作材料，有不同的生物力学特性和生物兼容性真皮组织脱细胞处理后做成的生物支架具有抗原性低生物兼容性好等特点，并且容易融入机体组织中当其被植入肩袖撕裂处时，不会产生免疫排斥反应，是当前最常用的细胞种植支架。

7、干细胞技术

干细胞包括胚胎干细胞和成体干细胞，两者都具有自我更新和分化增殖能力，因受制于取材困难和伦理道德等原因，目前主要研究成体干细胞修复肩袖损伤。

用于修复损伤肩袖的成体干细胞主要有骨髓间充质干细胞、肌腱源性干细胞、骨膜源性干细胞、脂肪性干细胞、肌源性干细胞和滑囊源性干细胞等，其中，目前研究最广泛的是骨髓间充质干细胞。

三、总结

目前肩袖损伤的治疗策略中，无论是采用开放性手术，还是小切口或关节镜手术，均存在术后恢复不够理想的问题。

以肩关节镜下修复损伤肩袖为代表的治疗方式让肩袖损伤的治疗取得了较好的临床疗效虽然手术成功率已大大提高，但仍然不可避免术后出现较高的再撕裂率和不愈合率，为了更好地促进肩袖自我愈合，各种前沿的辅助修复技术成为学者们热衷的研究领域，有些研究已经被应用于临床，但这些技术还不够成熟，需要继续深入研究。

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