舟状骨骨折的分型及治疗技巧,看完这篇就够

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作者：刀客赵

来源：骨视新野

舟状骨骨折最早于年由Destot影像学检查中发现并报道。自年Cravener开始进行舟状骨骨折分型研究以来，已有很多学者提出了不同的分型理念及方法。其中最常用的分型包括Herbert分型、Mayo分型和Russe分型。

舟状骨骨折占手部骨折的11%，腕骨骨折的60%。舟状骨结构特殊，表面80%被覆软骨面；其血运70-80%由桡动脉腕背支逆行供应。

因此，开放性手术很容易损伤残存血运，导致骨不连、骨坏死。近年来，经皮微创螺钉固定术逐渐流行，分为掌侧经皮螺钉固定术（逆行）、背侧经皮螺钉固定术（顺行）、经大多角骨螺钉固定术及掌、背侧混合固定术。本文就为大家详细讲解舟状骨骨折的分型及以上四种手术技巧，值得大家学习参考！

一

分型

常见分型及临床意义：从对治疗原则指导的实际意义选择，最常用的分型包括Herbert分型、Mayo分型和Russe分型：

一、Herbert分型

Herbert和Fisher（）基于骨折部位及稳定性进行分型：

Herbert对例舟骨骨折按此系统进行分型后发现：B1型占19%；B2型占60%；B3型占21%。

此分型系统中，除舟骨结节和腰部单侧皮质不连续属于稳定型骨折外，其余累及双侧皮质的骨折均属于不稳定型。前者可石膏固定，而后者均需内固定。Herbert的该分型系统主要为螺钉内固定的指征提供指导。

二、Mayo分型

Cooney(Mayo)年基于骨折部位进行分型：

Mayo分型中的稳定性参考角度及移位程度汇总表：

其中，无移位/稳定型占71%；移位/不稳定型占29%。

Bohler（）保守治疗例舟骨骨折发现基于部位的临床意义：

近端骨折需要制动8-10周；腰部及远端骨折需固定6-8周。

舟骨结节的愈合率%；其它部位骨折愈合率97%。

三、Russe分型

Russe（）基于骨折线走形方向进行分型：

斜形骨折：占35%，压应力所致的骨折，预示着骨折容易愈合；

横形骨折：占60%，压应力+剪力所致的骨折，预示着骨折愈合率一般；

垂直骨折：占5%，剪力所致的骨折，预示者骨折不稳定、不易愈合；

其它分型

一、AO分型

二、Schernberg分型：

三、Prosser分型：

二

掌侧经皮螺钉固定术

适应症及禁忌症

适应症：舟状骨骨折经皮螺钉固定的适应症包括无移位或轻度移位、但可经皮复位（包括撬拨复位）的舟状骨新鲜骨折。

禁忌症：中、重度移位骨折，不能经皮复位；或不稳定骨折。

掌侧经皮螺钉固定术

1、适应症：

主要适用于舟状骨腰部及远端骨折。

2、手术技术

全麻或神经阻滞、局麻。仰卧位、上臂外展放在可透X线的小桌上。前臂旋后，腕背下垫腕枕，使腕关节极度背伸、尺偏，这样可闪开大多角骨的阻挡。

导针自舟结节向尺侧和背侧各倾斜约45°左右进针（双45°）。导针方向与舟状骨长轴呈对角线（如下示意图）。

透视监测导针位置理想后，沿导针作小切口，空心钻钻孔（深度到近端皮质下2-4mm），沿导针拧入无头加压螺钉。移位明显者可试行牵引、撬拨及巾钳复位（如下图）。

掌侧经皮螺钉固定术有时需要牺牲一部分大多角骨唇的骨质，以达到螺钉中置，但文献报道这部分边缘骨质牺牲是可以接受的[Waitayawinyu]。

常规投照（透视）位置摆放

3、Cases：

Case1

腕关节过伸、尺偏位，闪开大多角骨。自舟骨结节顶点2mm以远进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针）。透视监测导针（1mm）位置理想后，沿导针作5mm纵行小切口，测深，空心钻钻孔达软骨下2mm，沿导针拧入无头加压螺钉（螺钉长度较测深长度短2-4mm为宜），再次透视确认（如下图）。

Case2

Case3

4、并发症

进钉点周围软组织损伤风险：

KamineniS（）等人通过32具尸体标本研究发现，掌侧经皮螺钉固定的进钉点平均距桡动脉主干为14mm(7-24mm)、桡神经19mm(7-35mm)、正中神经返支29mm(14-45mm)、桡动脉掌浅支5mm(0-8mm)；导针平均桡偏角为34°、掌倾角58°；经皮掌侧固定桡动脉掌浅支损伤风险较大，因此建议在舟骨-大多角骨关节处作1cm纵行小切口，在直视下分离、进针操作较完全经皮安全。.Evans（）通过15具尸体标本对舟状骨骨折掌侧经皮螺钉固定的研究发现，导针、螺钉有穿过桡侧腕屈肌腱、桡动脉掌浅支的风险（如下图）。

因此，建议作小切口和钝性分离，以减少导针、螺钉对血管、神经及肌腱损伤的风险。必要时，还可以空针头作导向器和软组织保护套筒。

螺钉位置：

在尺偏正位（蝶位）及侧位像上，理想的螺钉方向应与舟状骨中轴线呈对角线，且钉尾应埋入关节面以下。

螺钉固定的“安全区”：

由于舟状骨解剖形态及位置特殊，在普通正侧位透视下导针、螺钉位置良好的病例，仍有螺钉穿出软骨面的风险，因此有人提出“安全区”概念。

三

背侧经皮螺钉固定术

舟状骨骨折的经皮背侧入路进针点损伤血管、神经的风险较掌侧入路小；容易中轴置钉等优点。因此，对舟状骨腰部及近端骨折的病例，不少学者推荐经皮背侧螺钉固定术。

1、适应类型：主要适应于腰部及近端骨折。

2、手术技术：

纵向牵引下腕关节旋前、屈曲45°以上。舟月关节处自舟骨近端直接进针，或在舟状骨背侧顶点至桡侧缘皮肤横行3mm小切口（此处比较表浅，仅皮下组织及背侧关节囊），自舟月韧带止点偏桡侧1-2mm进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针），导针方向指向舟骨结节。其余操作同前述掌侧经皮螺钉固定术(如下图)。

3、Cases

Case1

Case2

Case3

4、并发症（0%-29%）

进针点周围软组织损伤

背侧入路进针点损伤血管、神经的风险较掌侧入路小，但仍有肌腱损伤的可能。AdamanyDC（8）对12具新鲜冻干尸体标本行背侧经皮固定研究。

结果发现，背侧入路导针平均距骨间背神经、指总伸肌腱、食指固有伸肌腱的平均距离为2.2mm、2.2mm、3.1mm。因此，完全经皮背侧入路有损伤前述结构的风险，因此建议小切口显露舟骨背侧进针点。

Weinberg(9)对40例尸体标本进行了经皮背侧螺钉固定术的研究。

结果发现，背侧经皮螺钉固定术未伤及神经、血管。然而，5具（1/8）标本有肌腱损伤，其中包括2例拇长伸肌腱、2例桡侧腕伸肌腱、1例指总伸肌腱损伤（如下图）。

Weinberg(9)建议通过皮肤小切口、钝性分离进行导针和螺钉入点的有限暴露可避免软组织损伤。必要时，可以空针头作导向器。他认为以这种方式进行背侧顺行无头空心加压螺钉固定是安全、可靠的舟状骨骨折内固定技术。

螺钉位置在蝶位及侧位像上，理想的螺钉方向应与舟状骨中轴线接近平行，在“安全区”内。

四

掌、背侧混合入路螺钉固定术

舟状骨骨折的经皮背侧入路较掌侧入路更容易达到螺钉中置等优点，但由于近端关节面的影响及舟状骨主要血供来自背侧，为避免近端关节面及血运破坏，同时又能使螺钉达到中心性固定，有学者提出了掌、背侧混合（hybrid）技术螺钉固定术。现简要汇报如下。

即经皮顺行导针、逆行螺钉固定技术。

1、适应症：

腰部及远端骨折

2、手术技术：

全麻或神经阻滞、局麻。仰卧位、上臂外展放在可透X线的小桌上。腕关节旋前、掌屈、桡偏位进针。

透视确定进针点，从舟状骨近端中央进针。

在轴位透视像上，导针应在“皮质圈”（标准轴位像上，远近端骨皮质重叠呈环形皮质影）的中央（如下图）。

导针向远端顺行进针，并在正、侧、旋后/旋前双斜位等多角度透视确定导针位置，最佳位置应与舟状骨长轴呈对角线夹角。当透视确定导针位置可以接受后，将导针自掌侧舟骨结节处穿出，导针近端末入舟状骨边缘，测深。此时将腕关节变为背伸、尺偏位，再将导针逆行打入桡骨远端固定，以防导针意外拔出。

在掌侧导针周围纵行皮肤小切口，钝性分离至舟骨结节，空心钻逆行钻孔至近端2-3mm，正、侧及双斜位4个位置透视监测方向和深度，自掌侧逆行拧入空心钉固定（如下图）。

正、侧及旋前、旋后双斜位4个位置透视（或照相）确定螺钉位置。

掌、背侧混合技术固定术有时导针会进入大多角骨，甚至需要牺牲一部分大多角骨边缘的骨质，以达到螺钉中置，但文献报道这部分边缘骨质牺牲是可以接受的。

五

经大多角骨螺钉固定术

舟状骨解剖形态特殊，加之大多角骨的遮挡，舟状骨骨折的经皮掌侧入路很难使螺钉按中轴固定（腰部骨折，偏轴A-B、中轴C，固定示意图）。

有学者提出了掌侧经大多角骨螺钉固定术。

手术技巧：

体表克氏针透视定位。

皮肤划线，确定进针点及方向。

透视下进针，导针经过大多角骨及舟状骨远、近端皮质下2-4mm。再打入第2枚平行针，仅穿过大多角骨。分别测深，螺钉长度为第1枚针（舟状骨+大多角骨的长度）减第二枚针（大多角骨的长度）的深度（舟状骨长度）。

将第1枚钉继续深入打进桡骨远端（以防钻孔时拔出）。再以直径2mm空心钻钻孔达近端皮质下2-4mm。

选择合适长度（一般长度18–28mm，平均24mm)的无头加压空心钉拧入，透视确定螺钉位置及深度。

常见的并发症：

软骨损伤及退变

研究发现，经大多角骨入路不可避免地会引起舟骨-大多角骨关节面的损伤，有导致晚发性退变的风险，但经掌侧入路的传统ORIF也会导致舟骨-大多角骨关节退变。

VaynrubM（）通过尸体标本研究发现，经大多角骨入路约11%的关节面受到损伤。而VerstrekenF（）通过CT研究发现，经大多角骨入路关节面平均15.9%(10.3%-25.5%)受到损伤，而占大多角骨唇部切除的关节面平均22.3%(12.9%-36.4%)受到损伤，前者的软骨面损伤明显小于后者。

钉尾突出

经大多角骨入路的另一常见并发症是螺钉尾端突入舟骨-大多角骨关节。该并发症可通过术中45°旋前位透视获得准确钉尾深度而解决。

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