盘点桡骨远端骨折的10大并发症

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桡骨远端骨折是骨科医生最常遇到的骨折之一，约占全身骨折的1/6。主要好发于青年患者和老年患者，前者主要是由于运动或交通的高能量损伤所致，并常常合并软骨和韧带损伤；后者则由于骨质疏松的存在，通常低能量的损伤即可导致骨折，且骨折严重程度不一，手法复位后出现复位丢失的几率较大。随着技术的进步和时代的发展，桡骨远端骨折的固定取得了显著的发展，但是感染、肌腱断裂等并发症的发生率依然居高不下。

复位丢失

复位丢失是桡骨远端骨折固定后的主要并发症，通常发生在过度背侧移位和背侧塌陷，会出现桡骨长度丢失或者月骨面复位丢失。由于无法维持初始的术后位置，经皮克氏针固定经常受到质疑。此外，外固定与钢板内固定也同样会出现复位丢失。但是，钢板固定和其他的固定方法相比在维持影像学指标方面还是具有优越性。

简而言之，无论采用哪种方式的固定，复位丢失一直都是潜在的风险。熟练掌握复位技巧、采用机械性能优异的内固定、术中细致的检查X线片都将有利于减少复位丢失的发生。

术后感染

由于切开了软组织，感染一直都是桡骨远端骨折固定后无法避免的一种风险。金黄色葡萄球菌依然是最常见的细菌培养微生物，其次则是混合感染。在手部和腕部感染伤口细菌培养中越来越多的发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，因此它也被认为属于致病微生物。外固定后的钉道感染或浅表感染代表了桡骨远端骨折手术固定后最为常见的术后感染类型。与克氏针、外固定相反的是，掌侧或者背侧钢板切开复位内固定的感染发生率较低，在0.5-3%之间。

伸指肌腱损伤

01.经皮穿针固定和外固定架固定经皮穿针固定时，克氏针可能会损伤其打入轨道附近的一些伸指肌腱，但是在临床上相关肌腱损伤或断裂的几率非常低。同样，外固定架固定时伸指肌腱损伤的概率也较低，这可能与置钉时术者普遍会在皮肤切一小口并钝性分离至骨面有关。

02.掌侧钢板

伸指肌腱损伤，尤其是拇长伸肌损伤，是掌侧钢板或其他由掌侧打向背侧的固定物的常见并发症。这种损伤通常由钻头直接损伤或由突出于背侧的螺钉尖端引起（图1）。拇长伸肌腱断裂后的症状为其走行区域的压痛、肿胀，治疗方法为示指伸肌肌腱转移（图2）。

图1：36岁男性腕关节侧位片，螺钉从背侧突出导致拇长伸肌断裂。

图2：图1患者的术中照片，背侧螺钉尖端明显突出（箭头所示）、游离的示指伸肌肌腱（*）及断裂的拇长伸肌腱远端（#）除了肌腱断裂，掌侧钢板突出的螺钉尖端还可以导致伸指肌腱腱鞘炎，根据已发表的文献，其发生率为0%到14%，处理方法为去除过长的螺钉以避免肌腱断裂。03.背侧钢板背侧钢板主要适用于治疗背侧移位的桡骨远端骨折，理论上术后可以达到理想的复位及固定效果，但因腕部背侧软组织较少而使钢板与肌腱直接接触，术后当手腕活动时，伸肌腱则在钢板上滑动，从而引起肌腱磨损，导致肌腱炎，甚至肌腱断裂。AO推出的"π"形钢板、背侧低轮廓钢板、背侧双板等改进型背侧钢板，大幅较少了背侧钢板的并发症，但还是不能完全避免伸肌腱断裂这一并发症。Nalbantoglu等比较背侧"T"型钢板（64例）和掌侧锁定板（41例）治疗桡骨远端骨折的疗效，结果显示尽管两者术后的功能恢复相似，但掌侧锁定钢板能提供更为坚强的固定，明显减少骨折复位的丢失，而且并发症较低。但对于一些掌侧钢板不易固定的背侧成角移位的骨折，背侧钢板内固定仍是首选。04.背侧桥接钢板背侧桥接钢板导致的伸指肌腱相关并发症的发生率较低，但是种类较多，如伸肌滞后、伸指肌腱粘连、拇长伸肌腱断裂、桡侧腕伸肌断裂等。05.非手术治疗

执业医师需要了解桡骨远端骨折非手术治疗也存在拇长伸肌腱断裂的风险，它反映了桡骨远端骨折的自然愈合病史。Engkvist和Lundborg推测Lister结节区域的拇长伸肌腱血供较差，当第三背侧间室中形成血肿后会影响肌腱的营养，最终导致迟发型肌腱断裂。其他的学者推测骨折时的肌腱部分撕裂，在骨折愈合时顺着血肿和骨痂，伸肌腱逐渐磨损撕裂。

无论选择哪种治疗方法，当患者沿着伸肌腱的区域出现疼痛或者肿胀、伸肌滞后的时候，就是在提醒外科医生注意腱鞘炎或者肌腱断裂的可能。

屈肌腱损伤

Assadollhi等研究发现，术后50%屈肌腱断裂常发生在术后9个月内，75%发生在26个月内，钢板远侧缘尽量至于“分水岭”近侧以及尽早取出内固定，可降低屈肌腱断裂并发症，尤其是拇长屈肌腱。

注：分水岭线（watershedline）是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴，位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间。

图3：桡骨远端冠状位MRI图像显示分水岭线（WS）以及旋前方肌（PQ）止点屈肌腱中，拇长屈肌腱最常断裂，其次为指深屈肌腱，桡侧腕屈肌腱也可被掌侧钢板刺激。拇长屈肌肌腱断裂可发生在术后的任何时间，甚至可在术后10年。修复旋前方肌可在骨骼、钢板、螺钉与表层肌腱之间形成一个保护层，可一定程度上减少屈肌腱损伤的发生率。

腕管综合征和正中神经损伤

桡骨远端骨折无论采用何种治疗方法，均可发生急性、亚急性或迟发性腕管综合征。最常见的原因为腕管内压力的增高，其次为神经移位或卡压。部分学者建议对所有进行固定手术的患者行预防性腕管减压术，然而另外一部分学者则建议只对既往有腕管综合征或出现腕管综合征相关症状的患者行腕管减压术。但是最重要的是，在治疗过程中要详细询问病史和认真进行体格检查。

桡神经浅支损伤

单纯使用掌侧钢板导致的桡神经浅支损伤较为少见，但是在骨块特异性固定中发生率较高。桡神经浅支的直接损伤多见于经皮穿针固定和外固定架固定，而钢板固定时也经常使用这两种方式临时固定，也会带来潜在的风险。

桡骨远端骨折后，经皮穿针进行临时固定或永久固定是目前治疗方案的重要组成部分，操作时必须注意避免相关结构的损伤。通过使用小切口并钝性分离软组织至骨面，可减少肌腱和神经的损伤。

针道感染

术后针道感染是最常见的并发症，一般来说，针道换药联合使用口服抗生素即可控制。如果固定针出现松动，必须取出并替换。一般来说，并不需要取下整个外固定架，这样才可以保持固定架对其他固定针的固定作用。当然，我们很少碰到这种情况。

复杂区域性疼痛综合征

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