医生必备7个步骤快速掌握肩关节体格检

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肩关节体格检查

步骤1：嘱患者站立。

步骤2：视诊。

步骤3：触诊。

步骤4：动诊。

步骤5：肌肉检查。（肌肉检查包括肩袖及其他肌肉，如三角肌、胸大肌、背阔肌、菱形肌、斜方肌和前锯肌）

步骤6：撞击试验。

步骤7：嘱患者取坐位或卧位；关节不稳试验。

1、站立和视诊

嘱患者站立，从前方观察，嘱其迅速做颈部活动并询问其颈部活动时能否复制肩关节疼痛症状。侧方观察腋窝；后方观察描述是否存在肌肉萎缩或瘢痕等。

??肩关节检查应按前、后、侧方的顺序进行。腋窝检查也有必要，但是一般在动诊部分进行。

??骨骼轮廓检查可以发现肩锁关节和胸锁关节突出，可能为退行性病变或创伤所致。锁骨畸形多数是创伤后遗症。肩胛骨突出可能是结构性病变，包括骨连接不正或骨软骨瘤，而更常见的原因是体位性突出（静态翼状肩），通过动诊进一步检查可明确。

??肌肉萎缩的征象非常重要，皮下脂肪层较厚的患者可能难以发现。三角肌萎缩外观可表现为“方肩”，可能为腋神经损伤所致，也可能是慢性肩关节疼痛、关节僵硬所致。

??Popeye征：结节间沟处肌腱断裂，断端向远端回缩，使得肱二头肌长头突出。肱二头肌肌腱远端断裂，断端向近端回缩，使得整个肱二头肌突出，肘窝以上手臂轮廓变平。

??肩胛骨可通过后侧体格检查定位。冈上肌和冈下肌的凹陷可能分别提示冈上肌和冈下肌的撕裂。

肩袖巨大撕裂伤引起的冈下肌和冈上肌萎缩。

2、触诊

触诊骨性突起，从胸锁关节开始、跨越锁骨，触诊喙突、肱二头肌肌腱、肩胛冈。

??触诊需要按顺序进行，从胸锁关节开始，沿锁骨向外，直到肩锁关节。这些关节的病变都可能导致局部压痛。

??在肩锁关节锁骨远端向下加压，继而在其远端前缘向后加压，有助于发现有症状的肩锁关节病变（随着年龄增长，肩锁关节退变几乎普遍存在，因此影像学表现常不能明确肩锁关节病变是否是引起症状的病因）。

??肩峰下缘压痛常见于撞击综合征和肩袖撕裂伤，尤其是滑囊炎，但这不是特征性的检查发现。压痛通常沿前、后关节线或在上肢中立位肩峰远端5～7cm沿肱二头肌沟分布，因此诊断信息受特征性低的限制。

3、动诊

演示给患者看并要求患者进行肩关节运动，包括前屈、外展、内旋、外旋等。外展必须在前方、后方观察，注意观察肩胛胸壁运动。

??肩关节屈伸运动活动度通常在矢状面测量。其正常角度为°～°。肩关节后伸通常不记录但是非常重要。如果患者肩关节内旋受限，可以通过后伸和内收代偿。

??内收通常并不测量（只能在前屈和后伸位进行测量），而外展范围及疼痛弧需要记录。通过旋转肩胛骨并外旋肱骨近端（将肱骨大结节转至肩峰下间隙外）可以外展°。

??上肢置于体侧，肘关节屈曲90°位测量外旋。前臂矢状位指向前为中立位。肩关节外旋正常范围差异很大，需要仔细测量并记录。两侧对比存在差异均有意义。

??由于腹部对前臂活动的遮挡，不能通过该体位测量内旋。可以在肩关节外展90°位时测量内旋、外旋的范围，需要注意的是，在该体位测量的度数与上肢体侧位有所区别。在起点位置前上关节囊、旋转间隔结构的张力较低，外旋范围较大；而盂肱下韧带在起点位置时已经延长，因此内旋范围较小。注意在记录内、外旋范围同时要记录测量时肩关节体位。通常更多选择以拇指尖所能触及的后背最远位置（大转子、臀部、骶髂关节、L5、L4、L3等)。

??测量外展范围时，检查者需站立于患者背后并观察肩胛骨。肩肱节律指的是肩胛胸壁关节活动度、盂肱关节活动度与总活动度的相对比值，正常为1：2，平稳分布，在低角度时盂肱关节活动度稍占优势。肩关节病变可能引起异常节律。

??通过手动固定肩胛骨顶点和肩峰以固定肩胛骨，可以检查肩胛胸壁关节活动度、盂肱关节活动度的分配情况。固定后，在上肢旋转中立位，正常肩关节的外展角度约为80°，而上肢外旋时（将肱骨大结节转至肩峰下间隙外）肩关节外展可达°。

??观察肩胛骨运动节律的同时需要观察是否存在翼状肩胛。前锯肌麻痹可能表现为肩胛骨内侧缘明显突出。许多疼痛条件，如撞击综合征，可能引起疼痛抑制肌群的活动，引起活动性翼状肩，也可能发生于肩胛骨特定范围内的活动。

4、肌肉检查

进行肌肉检查时需要对各肌肉分别检查。例如，对肩袖4块肌肉分别检查，再对肩胛带肌肉分别检查。注意不要将肌肉检查和其他检查如Neer征等一起进行。

??首先进行肩袖肌肉检查，包括如下4块肌肉：

冈上肌：Jobe试验。

冈下肌和小圆肌：通过外旋评估；小圆肌无力可通过Hornblower征检查。

通过抗外旋运动检查冈下肌和小圆肌。

Hornblower征：冈下肌无力患者可通过外展肩关节、屈曲肘关节代偿。

肩胛下肌：Gerber“Liftoff”试验。

??根据情况评估是否要测试肩胛带肌肉，并不需要对所有患者进行这些检查，但在有些情况，如肌肉萎缩或无力时需要做下列检查：

从患者前方评估三角肌、胸大肌和背阔肌。

三角肌检查

背阔肌检查

胸大肌检查

从患者后方评估斜方肌、菱形肌和前锯肌。

前锯肌检查

耸肩检查斜方肌

??撞击综合征

Neer征和（或）Hawkins试验检查肩胛下撞击征。

撞击综合征Neer征

Hawkins试验检查肩胛下撞击征

Scarf试验检查肩锁关节病变。

Speed或Yergasson试验检查肱二头肌肌腱炎。

OBien试验检查盂唇病变。

??关节不稳

最好让患者仰卧（若没有床则让患者取坐位，以使患者舒适），询问是否有肩关节不稳。关节不稳的常用检查：

沟槽试验

前后牵拉试验（负重移位试验）

前恐惧试验

后恐惧试验

注意：如果患者合并多向不稳的体征，需要检查广泛韧带松弛度（Beighton评分）。

5、结论

肩关节临床体格检查是在病史采集的基础上进一步收集诊断信息，以进一步检查和治疗。然而对体征的解析也要综合其他信息，因为上述试验中没有一项具备完美的灵敏度和特异度。

没有任何一项试验是具有诊断性的，且Meta分析提示并无试验对撞击综合征或肩锁关节病变有足够高的诊断准确率。听取患者主诉后在进行体格检查时需要进行系统回顾。

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