诊疗常规肌腱损伤

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肌腱损伤

DIAGNOSE

01

临床表现（一）致伤史：切割、机械砸、碾、动物咬伤、理化烧伤、跌、自身不适当用力等。（二）症状，根据肌腱的起、止点，相应部位的手指或腕关节有“活动力量减弱”、“活动幅度减少或受限”、“活动障碍”等不同程度的表现，疼痛。（三）多有确切的外伤史；

02

体格检查

（一）伤口检查：有无断端，是部分还是完全断裂，有无合并其他组织损伤。

（二）活动对比检查：应用解剖知识，就怀疑有损伤的肌腱逐个作主动、被动功能检查，与正常值及健侧对比。

（三）注意排除合并损伤，骨、神经、肌肉、血管。

03

特殊检查

（一）实验室检查：三大常规，出、凝血时间。

（二）器械检查：Ｘ光伤侧手正斜位片或前臂正侧位片，根据伤情作相应选择。

（三）特殊检查：非急性损伤，若鉴别诊断需要，行肌电图检查。

04

诊断标准

诊断主要依据病史、临床表现、确诊主要依据为临床体格检查，应用上诉检查有无关节主动活动功能障碍。

05

诊断要点书写格式

（一）诊断主要依据病史、临床表现、体格检查、X线照片检查。

（二）书写格式：病因、损伤部分、功能障碍的部位及性质。如：电锯伤致环指远指间关节背伸功能障碍。

06

中医辨证分型诊断

气滞血瘀型：“肢体损于外，则气血伤于内”。患者突受暴力打击，必伤气血，“离经之血便是瘀”，瘀阻气机，气滞血瘀，不通则痛，故伤处肿胀、疼痛，血失常道，流注于外，故见伤口出血，肌腱不连，失其连续及约束作用，故有功能障碍。舌暗红、苔黄或白、脉涩或弦。

07

鉴别诊断

（一）指骨、掌骨骨折；见肢体或指体畸形，异常活动，伴见骨擦感，纵向叩击痛，与肌腱损伤的主动活动障碍不同；X线检查明确骨折的情况；

（二）周围神经损伤（如桡神经、正中神经、尺神经损伤）：除了主动活动障碍之外，伴见相应神经支配区域的感觉异常，神经损伤的肢体主动活动障碍往往不是单一指体。

TCM-WMtreat

01

伸、屈肌腱损伤的治疗

（一）治疗肌腱损伤的基本条件：

（1）良好的全身情况。

（2）良好或重建后良好的肌腱动力。

（3）良好或可重建的骨架、关节活动度、滑车、软组织床、覆盖的皮肤等。

（4）良好的缝合器械、缝合技术及正确方法的应用。

（5）适当而可靠的术后制动及在医生指导下的早期活动。

（二）肌腱的分区及修复原则：

1.屈肌腱：

（1）Ⅰ区手指中节（拇指近节）的中部、指浅屈肌止点到指深屈肌腱止点之间。该区内指深、拇长屈肌腱断裂应一期修复。

（2）Ⅱ区从远侧掌横纹至中节指骨指浅屈肌腱附着点处止。该区肌腱之损伤，若缝合器械、技术良好，可先切除远近两断端之指浅屈肌腱及部分鞘管后，再一期修复指深屈肌腱。若整齐而污染不重的切割伤，可显微肌腱修复法一期修复指浅、深屈肌腱及鞘管。若不具上述条件，可延迟或二期修复。

（3）Ⅲ区自腕横韧带远侧至远侧掌横纹处；当指浅、深屈肌腱单独或同时损伤时，原则上应同时一期修复，但注意防粘连。

（4）Ⅳ区位于腕管内，若单纯指浅屈肌腱断裂，应一期缝合，若指浅、深肌腱同时断裂，应一期缝合指深及拇指长屈肌腱，指浅屈肌腱于断端远近各剪除一段，以防粘连。

（5）Ⅴ区从肌腱起点至腕管前的一段，应一期修复。

（6）屈肌腱断裂，除发生在Ⅱ区外，余区皆应一期修复，术中注意防粘连。

2.伸肌腱：

（1）Ⅰ区：末节指骨背侧基底部至中央腱止点之间。

（2）Ⅱ区：中央腱止点至近节指骨中点（伸腱扩张部远端）。

（3）Ⅲ区：伸腱扩张部至腕背韧带远侧缘。

（4）Ⅳ区：腕背韧带下。

（5）Ⅴ区：腕背韧带近侧缘至伸腱起始部。

（6）伸指肌腱断裂，均应一期修复。Ⅳ区内伸指肌腱断裂，修复时可将相应的纤维鞘管切除，以减少粘连。

3.肌腱修复的分期：

（1）一期肌腱修复，24小时内的肌腱修复术。

（2）延迟一期修复，24小时后至３周内的肌腱修复术。

（3）二期肌腱修复，３周以上的肌腱修复术。

4.肌腱修复的时机：

（1）24小时内的肌腱损伤，根据受伤性质、程度、污染情况；合并损伤的轻重，全身及局部条件，以及手术条件等因素，先初步作预后估计，如无特别理由，不论发生在任何分区，肌腱都应一期修复。

（2）有下列情况者，应延迟一期修复或二期修复：

1）全身情况差，在肌腱修复术中可能出危险者。

2）污染、损伤严重；动物咬伤，面、肉食品加工中受伤，污水作业中受伤，经常规清创仍不能达到要求者；理、化烧伤、机械、车辆致广泛损伤者。

5.手术方案的制定：

肌腱损伤的修复，制定出一个最佳手术方案，关系到手术的成败和效果，上述⒈⒉⒊条原则中，分述了肌腱修复的基本条件、分区特性、及手术的分期，如何综合应用这些原则制定出最佳手术方案，则应在详细检查（包括手术检查）、确定诊断的基础上，参考下面几点而制定；受伤原因（不同致伤）；损伤时间；损伤部位；骨关节条件、局部皮肤条件；技术条件。

6.术后根据伤口污染情况，使用抗感染药物。同时使用止血类药物。

02

术后康复早期介入

指导患者早期有控制地逐步行关节功能锻炼。有条件者予配带动力支具。

03

中医治疗

（一）早期辩证论治（伤后1-2周）：气滞血瘀型。

治则：活血化瘀、消肿止痛。

方药：桃红四物汤加减：桃仁10克、红花5克、熟地黄15克、当归10克、白芍10克、川芎5克。

或本院协定处方牛膝肢伤方。

（二）损伤中期辨证论治（伤后3-5周）：气血不足型。

治则：补益气血、和营生新、接骨续筋为则（和法）。

方药：八珍汤加减：党参20克、白术15克、茯苓15克、炙甘草10克、当归15克、熟地黄15克、白芍10克、川芎5克。

（三）损伤后期期辨证论治（伤后5周以）：肝肾不足型。

治则：治以补益肝肾，强壮筋骨。

方药：菟丝子20g、黄芪20g、肉苁蓉30g、山萸肉15g、熟地20g、白术15g、木瓜15g、炙甘草10g。

后期关节活动不利，予关节功能锻炼，结合中药熏洗，以舒筋骨活络。予骨伤洗方：伸筋草15克、透骨草15克、荆芥9克防风9克、红花9克、千年健12克、刘寄奴9克、桂枝12克、苏木9克、川芎9克、威灵仙9克。

Curativeeffectstandard一治疗过程评价

（一）优良：外固定可靠、规范，手部肿、痛明显减轻，局部伤口愈合。

（二）尚可：外固定可靠，手部肿、痛减轻，局部伤口愈合。

（三）不好：外固定不良，局部伤口愈合不良或感染。

二近期疗效评价

（一）治愈：损伤肌腱支配的相应手或腕功能有≥60％的恢复者。

（二）好转：但相应的手或腕功能恢复未及60％者。

（三）无效：相应的手或腕功能完全没有恢复或因粘连反而更受影响者。

END

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